随着社区卫生事业的快速发展,社区急救越来越受到关注,社区急救的关键环节是社区医生对危重症的早期识别和及时的处置干预.急危重症是紧急、濒危的病症,其来势凶、变化快,早期判断与快速处置直接影响到患者的生命安危,因此,全科医师需要练就"火眼金睛",快速识别急危重症并进行初步处理,与院前急救配合做到安全转运,提高危重病人的抢救成功率.
社区常见急危重症症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等;猝死的病因也多种多样,包括心脏骤停、急性心肺功能衰竭、急性肝肾功能衰竭、休克及神经源性猝死,其涉及多个系统的疾病,工作中主要通过了解患者的病史,掌握出现危重症状况的早期信号和重点观察项目,掌握早期识别危重症和及时处置的重要方法.
掌握识别方法
1、思维与对策
判断病情的"轻或重",不能一步到位,要注意进行反复评估,注意轻与重之间的相互转化.属于轻、重、危?是否危及生命?是否有潜在危险?对有生命危险的急症者,必须先"开枪"、再"瞄准",即:判断、但暂不诊断;对症、但暂不对因;救命、但暂不治病.
2、了解疾病的病情分级
危:指有致命性的症状或损伤,需要立即给与患者维持气道通气,呼吸循环、血液动力学和(或)不稳定的神经功能,否则,患者会迅速死亡.
重:病人的症状或损伤,如不及时的采取积极的治疗,则极有可能加重或产生严重致命性并发症.病人的症状或损伤进展为严重疾病或并发症的可能性较低.
3、掌握危重病人的临床特点
掌握脏器衰竭的特征,衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重.包括脑功能衰竭、循环功能衰竭(各种休克)、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭.
危及生命的急危重症常见表现:窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻)、大出血与休克(短时间内急性出血量>800ml)、上消大出血呕大量鲜血或混有血块、大咯血、抽搐、紫绀、面色苍白、大汗、心悸或者昏迷及正在发生的死亡.
4、急危重症的快速识别
观察生命"八征":体温、脉搏、呼吸、血压,神志、瞳孔、尿量和皮肤黏膜.
常见的危重症临床表现及重点人群
1、呼吸困难
呼吸困难的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系统疾病及神经精神因素等.其中,肺源性及心源性疾病是临床最常见的两种类型
端坐呼吸:急性左心衰,支气管哮喘,自发气胸.
最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部,重症脑血管病深度昏迷;喉喘鸣音表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,抢救价值大.
机械因素所致,如气胸、胸水、心包填塞.
肺部感染 呼吸困难=病情极危重,提示病变广泛或ARDS?
肺炎 老年人、肺炎 DM,易发生低氧血症.
呼吸肌麻痹,如:低钾血症,格林-巴利,脑干病变.
尿毒症 呼吸困难,多为肺水肿,尿毒症肺部改变等.
贫血 呼吸困难,血红蛋白常很低,常为左心衰竭,可致死.
严重的呼吸困难须尽早处理,而积极的病因治疗是综合治疗的基础.对发病急骤、进展快、可迅速导致死亡的呼吸困难疾病须立即抢救;对于过敏引起的呼吸困难可皮下注射肾上腺素并应用激素治疗;对于张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术;对于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治疗并及时行介入手术.对于各种原因导致的呼吸困难患者,必要时均可气管插管或切开、呼吸机辅助通气等.
2、高危性胸痛
急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸、自发性食管破裂等.当胸痛、胸闷患者伴随血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏厥、气促、紫绀、出冷汗、心悸、恶心、呕吐等时常提示病情危重.
辅助检查包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学及标志物、D-二聚体、胸片、胸部血管CT造影等.
处理维持气道通畅、建立静脉通道,对于躁动或焦虑者应考虑给予镇静、制动,维持血压及内环境稳定,并尽快转诊至上级医院进一步治疗.若就诊过程中患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止等情况,须立即进行心肺复苏.
3、昏迷或意识障碍
昏迷:病情危重.
意识变化(轻微意识障碍,躁动不安,谵妄,精神症状):病情危重.
发生精神症状的原发病:胰性脑病,酒精戒断,肝性脑病,尿毒症,脑梗塞,垂体功能低下,严重感染,药物反应.
出血倾向 意识障碍:颅内出血,TTP,流脑.
脑血管病老年人居多.
注意DM昏迷,安眠药过量,CO中毒,感染.
处理迅速清理呼吸道、保持气道通畅永远优先放在第一位;其次应建立静脉通道,维持循环功能;外伤迅速控制外出血,保护脊髓,对于脑水肿患者可适当应用甘露醇、甘油果糖等脱水剂保护脑功能;最后须控制抽搐,预防感染,控制高热.
4、休克
休克的临床表现包括血压下降、面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细弱、全身无力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊甚至昏迷等.
除常见病因外,低血容量可见于:老衰进食差,家人照顾不周者;呕吐腹泻;腹腔疾病(胃穿孔,肠梗阻;坏死性胰腺炎);急性心肌梗死,尤其累及右心者.
喉头水肿,哮鸣音,提示过敏性休克.
腹痛、腹胀提示低血容量性休克.
右心衰竭提示右室梗塞,肺栓塞,心包填塞.
四肢瘫痪提示神经源性休克.
处理应尽快开放静脉通道,增大补液量(心源性休克除外),维持血压及内环境稳定,可适当使用血管活性药物,并须保持气道通畅.
致谢作者：首都医科大学附属复兴医院赵丽
来源：医学之声医学之声