病例分析：

患者，男性，62岁，跌倒后，肩膀越来越疼。全科医生要求该患者进行放射检查（图1）。

图1右肩前位X光平片

仅根据影像学检查，需要的下一步检查是什么？

答案提示：胸部和上腹部计算机断层扫描（CT）。

图2肩X光片显示一空洞性肺结节，约2cm。很可能是原发性肺癌，需要转诊至肺癌多学科小组。

图2右肩前位X光平片，红色箭头指示一空洞性肺结节

讨论

影像学检查的偶发结果取决于检查方式和人群，但是当横断面成像被考虑时，它约占23%。在非特异性初步诊断患者中，这种方式所占比例更高。很多孤立性肺结节是通过因其他原因开展的影像学检查结果发现。

意外的发现，特别是在组织中，并不是主要的焦点，可能很难被发现。“框架效应偏差”或“定向错误”是个人在一种结构框架下不能观察到明显异常的现象，因为他们更关注与临床影像相关的其他部位——例如，检查肩关节疼痛的原因。

在一些病例中，患者会有一些结构病因——例如，肱骨骨折。在上述病例中，可能会出现一个“satisfaction of search”错误风险，操作者会停止检查其他部位，因为他们认为已经解决了临床问题。

在并非所有影像学结果都能正常报告的环境下，意识到这些潜在缺陷是很重要的。一种检查成像的结构化方法，包括复查经常遗漏的病理区域以排除“最后检查（final check）”，有助于避免这些错误。

患者结局

该例患者接受了胸部和腹部CT扫描，随后取了活检，证实为T2N0M0原发性肺腺癌。对给患者予以手术切除，2年随访时仍无病。

Get要点：

✔当复核放射影像时，要注意错误类型，同时尝试一种系统性、结构化方法包括复查病理区域。

✔当观察到空洞性肺结节时，请立即转诊至肺癌多中心小组或与医生沟通开展进一步的适当检查。

知识链接》》》

宿主的不同影像学表现可用于肺癌分期，经常联合使用可对肺癌分期进行精确评估。常规胸片经常是肺癌偶然首次发现的手段。这可以粗略的评估原发肿瘤的大小，并可能显示纵隔淋巴结肿大。与原发肿瘤相关的非特异性发现包括胸腔积液、肺不张、堵塞性肺炎，和纵隔扩大。

对比增强计算机断层扫描（CT）是肺癌分期的最常用工具之一。可对原发性肿瘤进行较好的可视化，可精确测量肿瘤大小和胸腔内侵袭程度。国家肺筛查试验报告指出，对于肺癌的诊断，低剂量螺旋CT扫描的灵敏度为94.4％，特异性为72.6％，阳性预测值为2.4%和阴性预测值为99.9％。

对碘造影剂过敏或有潜在纵隔受累可决定治疗计划的患者，可能需要进行磁共振成像（MRI）。不幸的是，胸部MRI的空间分辨率不如CT扫描精确，并且受限于呼吸和心脏的运动伪像，由于图像采集时间更长。

一旦发现可疑的肺肿块，通常下一步工作是获得活检组织进行正确诊断。对于周围型肿瘤，可通过放射性指导来实现。最常见的方法是CT引导下的经皮活检。此方法的准确性取决于多种因素，包括原发性肿瘤的大小；已报告的假阴性率约为10%。各种活检方法获得的样本之后进行组织学分析以确定肿瘤类型，并排除良性肿瘤。

文献来源：Sharp shoulder pain, getting worse, after a fall，BMJ 2017;356:j571 doi：10.1136/bmj.j571（Published 2017 February 16）